붙임 1

  신청서 서식

시민참여형 사회문제 해결사업 실증기관(시설) 신청서

제안 담당자

(시설)

(성명)

소관지자체

(시청, 구청)

연락처

(핸드폰)                      (사무실)                    (E- mail)

실증대상

기관(시설)

(기관/시설명) 

실증기관(시설) 유형

□ 소방서    □ 경찰서      □ 관공서  □ 복지기관  □ 요양기관

□ 어린이집  □ 장애인시설  □ 병원    □ 공공시설  □ 기타

실증기관(시설) 주소

기관(시설)

현황 

※ 기관 현황 (상주/이용인원, 기본정보, 특성, 규모 등)

실증

필요성

※ 기관에서 체감하는 과학기술기반 사회문제해결 필요성(예상되는 문제점 등)

(관련사진 또는 문서 등 별도첨부 가능)

사업을 통해 얻고자

하는 것

기타

※ 상기 내용 외 요청 및 의견사항을 자유롭게 기재