신청자 성명

생년월일

신청 서류 종류

□ 원천징수영수증(□ 근로소득 / □ 기타소득 / □ 사업소득)

□ 근로소득원천징수부    □ 소득지급명세서(□ 국문/ □ 영문)(소득지급명세서는 국문/영문 선택 가능) 

소득 기간

20   .  .  . ~  20  .  .  .

연락처

발급 용도

발급 매수

수령 방법

□ 직접수령 : □본인 □대리인(대리인 수령 시 위임장 작성)(대리인은 직접수령만 가능)

□ 우편수령 : (우편 받을 주소 기재)

□ 이메일수령 : (이메일 주소 기재)

대리인 성명

대리인 생년월일

신청자와의 관계

위임인

(신청자)

(인) 

결재

담당